《中国高血压防治指南（2024年修订版）...
- 李青大夫
- 2024-08-14 11:24:04
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》之高血压合并慢性肾脏病更新要点一文速览
天津大学泰达医院 李青
时隔6年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》于近日正式发表。这是我国在1999年首版高血压防治指南颁布后的第5版高血压防治指南。基于最新研究证据，新指南对于高血压的诊断、治疗等内容进行了更新，对高血压合并慢性肾脏病（CKD）的相关内容提出了新的推荐建议。
最新数据显示，2018年我国18岁以上成人高血压的加权患病率为27.5%，而我国CKD患者高血压的患病率为62.0%~71.2%，而且随着肾功能下降，高血压的患病率还不断升高。同时，CKD患者的高血压还常合并血压节律异常，表现为夜间血压升高。因此，除了常规诊室血压的监测外，CKD患者还应重视诊室外血压，比如动态血压和家庭自测血压的监测评估。
一、高血压合并CKD指南更新要点
1、高血压合并CKD、没有蛋白尿的患者，在收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90 mmHg(Ⅰ，A)，如果能耐受，可降到130/80 mmHg(Ⅱa，B)。
2、高血压合并CKD、有蛋白尿的CKD患者，在收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。
3、无论是否合并有糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药）(Ⅰ，B)。
4、糖尿病和非糖尿病肾病的CKD 患者，如果eGFR≥20 mL/(min·1.73 m2)，建议使用SGLT2i（列净类降糖药）(Ⅰ，A)。
二、高血压合并CKD患者降压药启动时机和降压目标
蛋白尿是CKD患者肾功能减退及发生心血管疾病/死亡的危险因素。因此，蛋白尿作为CKD患者药物降压启动时机及降压目标的重要依据。
1、无蛋白尿（尿白蛋白<30 mg/24 h或UACR<30 mg/g）的CKD 患者，当收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90 mmHg。
2、有蛋白尿（尿白蛋白>30 mg/24 h或UACR>30 mg/g）的CKD患者，当收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<130/80 mmHg。如能耐受，可考虑将血压进一步降低。
3、老年CKD合并高血压患者的降压治疗研究证据有限。建议制定个体化降压方案，在可耐受的前提下，逐步调整，使血压平稳达标。对65~79岁的老年CKD患者，可遵循上述降压启动时机及血压控制目标。对高龄老年(≥80岁)CKD 患者，血压≥150/90 mmHg时可启动降压治疗，血压控制目标为<150/90 mmHg，如能耐受，可考虑将血压控制为<140/90 mmHg。
4、透析患者血压控制目标，血液透析患者透析前诊室收缩压<160 mmHg，腹膜透析患者为<140/90 mmHg。血容量管理对透析患者的血压管理至关重要。
三、高血压合并CKD患者降压治疗
非药物措施：
非药物治疗中强调饮食限盐，一是限盐直接降压，二是强化RAS抑制剂降压及降蛋白效果。目前推荐高血压合并CKD患者饮食盐(氯化钠)摄入量<6 g/d(钠<2.3 g/d或<100 mmol/d)。
药物措施：
常用降压药都可用于CKD患者降压治疗。
1、RASi：ACEI/ARB不但具有降压作用，而且还能降尿蛋白、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的预后。对于有蛋白尿的CKD合并高血压患者，首选ACEI或ARB。ACEI或ARB可单独或联合其他降压药应用，但不建议两药联合应用。启动用药或者加量后2~4周监测血肌酐变化，如果血肌酐升高超过基础值的30%时，需查找原因(如容量不足、双侧肾动脉狭窄、合用非甾体抗炎药等)，必要时减量或停药。同时注意监测血钾水平，必要时联合降钾治疗(如纠正酸中毒、利尿、使用肠道钾结合剂等)，使患者能继续接受ACEI/ARB治疗。
2、CCB：二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB主要依赖其降压作用发挥肾脏保护功能。
3、利尿剂：通过减少细胞外容量发挥降压作用，应用时注意避免利尿过度导致血容量不足，出现低血压或肾小球滤过率下降。在eGFR≥30 mL/(min·1.73 m2)时可选择噻嗪类利尿剂；eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)时应用袢利尿剂。
4、MRA：有降压、降低尿蛋白的作用，但少数患者，尤其是肾功能下降的患者可引起高钾血症，用药后应注意监测。第一、第二代MRA螺内酯和依普利酮降压效果占优势，新型非甾体类MRA比如非奈利酮降尿蛋白效果占优势，在合并糖尿病的CKD患者中显示了心肾获益。
5、β受体阻滞剂：对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，对CKD患者心脏具有保护作用。
6、ARNI：研究显示，新型降压药ARNI在CKD患者中也具有良好的降压效果，并可改善尿蛋白，显著减少严重肾脏不良事件并延缓肾功能下降。应注意的是，ARNI中含有ARB的成分，用药时也需关注肌酐及血钾的变化。
7、SGLT2i：在已完成的研究中，对无论是否合并2型糖尿病的CKD患者均展现出了心肾保护作用，并在研究中对血压有一定改善作用。如果eGFR≥20 mL/(min·1.73 m2)，则建议糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者使用SGLT2i。
8、多数CKD 患者需要联合治疗以达到血压目标值。建议根据患者年龄、合并症等具体情况进行药物联合选择。必要时也可联合使用α受体阻滞剂、中枢降压药等治疗。微博健康公开课听医生的话
天津大学泰达医院 李青
时隔6年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》于近日正式发表。这是我国在1999年首版高血压防治指南颁布后的第5版高血压防治指南。基于最新研究证据，新指南对于高血压的诊断、治疗等内容进行了更新，对高血压合并慢性肾脏病（CKD）的相关内容提出了新的推荐建议。
最新数据显示，2018年我国18岁以上成人高血压的加权患病率为27.5%，而我国CKD患者高血压的患病率为62.0%~71.2%，而且随着肾功能下降，高血压的患病率还不断升高。同时，CKD患者的高血压还常合并血压节律异常，表现为夜间血压升高。因此，除了常规诊室血压的监测外，CKD患者还应重视诊室外血压，比如动态血压和家庭自测血压的监测评估。
一、高血压合并CKD指南更新要点
1、高血压合并CKD、没有蛋白尿的患者，在收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90 mmHg(Ⅰ，A)，如果能耐受，可降到130/80 mmHg(Ⅱa，B)。
2、高血压合并CKD、有蛋白尿的CKD患者，在收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。
3、无论是否合并有糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药）(Ⅰ，B)。
4、糖尿病和非糖尿病肾病的CKD 患者，如果eGFR≥20 mL/(min·1.73 m2)，建议使用SGLT2i（列净类降糖药）(Ⅰ，A)。
二、高血压合并CKD患者降压药启动时机和降压目标
蛋白尿是CKD患者肾功能减退及发生心血管疾病/死亡的危险因素。因此，蛋白尿作为CKD患者药物降压启动时机及降压目标的重要依据。
1、无蛋白尿（尿白蛋白<30 mg/24 h或UACR<30 mg/g）的CKD 患者，当收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90 mmHg。
2、有蛋白尿（尿白蛋白>30 mg/24 h或UACR>30 mg/g）的CKD患者，当收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<130/80 mmHg。如能耐受，可考虑将血压进一步降低。
3、老年CKD合并高血压患者的降压治疗研究证据有限。建议制定个体化降压方案，在可耐受的前提下，逐步调整，使血压平稳达标。对65~79岁的老年CKD患者，可遵循上述降压启动时机及血压控制目标。对高龄老年(≥80岁)CKD 患者，血压≥150/90 mmHg时可启动降压治疗，血压控制目标为<150/90 mmHg，如能耐受，可考虑将血压控制为<140/90 mmHg。
4、透析患者血压控制目标，血液透析患者透析前诊室收缩压<160 mmHg，腹膜透析患者为<140/90 mmHg。血容量管理对透析患者的血压管理至关重要。
三、高血压合并CKD患者降压治疗
非药物措施：
非药物治疗中强调饮食限盐，一是限盐直接降压，二是强化RAS抑制剂降压及降蛋白效果。目前推荐高血压合并CKD患者饮食盐(氯化钠)摄入量<6 g/d(钠<2.3 g/d或<100 mmol/d)。
药物措施：
常用降压药都可用于CKD患者降压治疗。
1、RASi：ACEI/ARB不但具有降压作用，而且还能降尿蛋白、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的预后。对于有蛋白尿的CKD合并高血压患者，首选ACEI或ARB。ACEI或ARB可单独或联合其他降压药应用，但不建议两药联合应用。启动用药或者加量后2~4周监测血肌酐变化，如果血肌酐升高超过基础值的30%时，需查找原因(如容量不足、双侧肾动脉狭窄、合用非甾体抗炎药等)，必要时减量或停药。同时注意监测血钾水平，必要时联合降钾治疗(如纠正酸中毒、利尿、使用肠道钾结合剂等)，使患者能继续接受ACEI/ARB治疗。
2、CCB：二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB主要依赖其降压作用发挥肾脏保护功能。
3、利尿剂：通过减少细胞外容量发挥降压作用，应用时注意避免利尿过度导致血容量不足，出现低血压或肾小球滤过率下降。在eGFR≥30 mL/(min·1.73 m2)时可选择噻嗪类利尿剂；eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)时应用袢利尿剂。
4、MRA：有降压、降低尿蛋白的作用，但少数患者，尤其是肾功能下降的患者可引起高钾血症，用药后应注意监测。第一、第二代MRA螺内酯和依普利酮降压效果占优势，新型非甾体类MRA比如非奈利酮降尿蛋白效果占优势，在合并糖尿病的CKD患者中显示了心肾获益。
5、β受体阻滞剂：对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，对CKD患者心脏具有保护作用。
6、ARNI：研究显示，新型降压药ARNI在CKD患者中也具有良好的降压效果，并可改善尿蛋白，显著减少严重肾脏不良事件并延缓肾功能下降。应注意的是，ARNI中含有ARB的成分，用药时也需关注肌酐及血钾的变化。
7、SGLT2i：在已完成的研究中，对无论是否合并2型糖尿病的CKD患者均展现出了心肾保护作用，并在研究中对血压有一定改善作用。如果eGFR≥20 mL/(min·1.73 m2)，则建议糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者使用SGLT2i。
8、多数CKD 患者需要联合治疗以达到血压目标值。建议根据患者年龄、合并症等具体情况进行药物联合选择。必要时也可联合使用α受体阻滞剂、中枢降压药等治疗。微博健康公开课听医生的话
