下肢深静脉血栓必须卧床？也许你的观点out了！

导语：深静脉血栓患者能否早期下床活动？

“李大夫，23床老爷子又偷偷下床了，我都讲了快800遍了，绝对卧床，绝对卧床，吃喝拉撒都在床上，可老人家就是不听啊，依从性太差……”。

3月29日晨交班后，夜班护士小王委屈地向主管大夫诉说着，一脸无奈。

案例回顾

患者，男，65岁，因“右下肢肿胀疼痛”2天，以“右下肢肌间静脉血栓”于2022年3月24日收入院。

既往史：患者既往体健。

辅助检查：下肢血管彩超示右下肢肌间静脉血栓；D-D聚体5.23mg/L。

治疗措施：给予患者血管外科护理常规，一级护理，普通饮食，嘱其绝对卧床，右下肢抬高30°，多饮水，进食蔬菜水果，预防便秘；遵医嘱给予抗凝、改善微循环等药物治疗。

3月28日主管医师查房：患者生命体征平稳，右下肢肿胀较入院时明显减轻，NRS疼痛综合评分1分；D-D聚体3.18 mg/L。嘱其绝对卧床，继续给予抗凝治疗。

“入院前，我还在跑步，一点问题都没有。”

“大爷，如果出现问题就是致命的肺栓塞，想救命恐怕都来不及了。”

“没有你说得那么严重，我的身体我知道，这样躺下去才是要命的，如果再让我躺下去我就出院。”

……

就这样，护士和患者你一言我一语，就有了开头的一幕。

知识链接

1.何为深静脉血栓？

深静脉血栓( deep vein thrombosis，DVT) 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，若DVT 没有得到合理治疗，易发生肺栓塞，甚至会危及生命。

其次，DVT最常见的并发症还包括深静脉血栓后遗症( postthrombosis syndrome，PTS)，临床上表现为下肢肿胀、沉重感、乏力、浅静脉曲张。严重者可以发生小腿皮肤脂质硬化、慢性疼痛、顽固性水肿、溃疡等。

我国临床一般建议DVT急性期患者在常规抗凝的基础上严格卧床休息2周，以防血栓脱落阻塞其他血管而引起并发症。

2.卧床休息真的有必要吗？

卧床休息作为医疗和护理实践的基础一直延续到今天，对于心肌梗死、充血性心力衰竭、肺结核、消化性溃疡、风湿热、精神疾病等的患者，卧床休息有助于减少疲劳、促进恢复机体免疫力。对于下肢DVT，考虑到早期活动有可能增加血栓脱落进而增加肺栓塞的发生风险，DVT患者急性期多被要求严格卧床休息。

然而，美国胸科医师协会2012年制定的《抗栓治疗及血栓预防指南》指出，对DVT急性期患者在有效抗凝治疗的前提下以及能够耐受的情况下，可早期下床活动，不会增加肺栓塞的发生。2016 年美国胸内科医师学会指南建议急性DVT患者在有效抗凝的基础上尽早下床活动。

3.“早期活动”的“早”是要多早呢？

目前“早期活动”没有明确定义， 2006年脑血管疾病领域专家将脑卒中发病后24h内下床活动定义为超早期活动。根据这一概念，有研究者将低分子肝素用药后24h内下床活动定义为超早期下床活动。

4.急性期下肢静脉血栓患者真的可以下床活动吗？

（1）早期活动不影响DVT进展、肺栓塞发生率

有研究显示，早期下床活动不会增加DVT患者肺栓塞的发生和DVT进展这两项负性事件。更有研究者将继发肺栓塞率、血栓进展和病死率这三项指标合并为一个结局指标，meta 分析结果显示，早期下床活动不会增加DVT患者发生这个结局指标的风险。

（2）早期下床活动能降低下肢DVT患者疼痛和肿胀

有研究显示深静脉血栓的溶解消退与内源性纤溶系统增强有关，而运动可以增强内源性纤溶酶活性，从而促进血栓的溶解消退，因此DVT患者在抗凝治疗和穿戴弹力袜的情况下早期下床行走可以减轻腿部疼痛和肿胀，提高生活质量。

（3）早期下床活动不会增加深静脉血栓后综合征（PTS）的发病率

目前关于DVT患者早期下床活动对PTS发病率影响的报道较少。有研究者对53例急性期近端DVT患者进行随机对照试验，比较DVT急性期卧床休息和加压治疗并即刻下床活动对PTS发展的影响，随访2年后结果显示卧床休息不能降低PTS的发病率。

由上述可见，医生在考虑活动可能导致肺栓塞风险、全面评估DVT患者具体情况的前提下，决定患者何时开始下床活动，在充分考量利益和风险之间的平衡的基础上，鼓励患者在药物抗凝的条件下、穿弹力袜早日下床活动是一种安全、有效的康复方式。

参考文献：

[1]张昕童,汤婷,解卫平,等.超早期下床活动对急性下肢深静脉血栓者负性事件和肿胀疼痛影响的系统评价[J].现代医学,2019,47(2):204-209.

[2]翁艳秋,刘莹,刘颖,等.急性深静脉血栓患者早期下床活动与卧床休息的系统评价[J].护士进修杂志,2015,30(11):999-1003.